Contoh Formulir UKL-UPL Standar Spesifik Perdagangan, Jasa, dan Pariwisata Yang Membutuhkan Sarana dan Prasarana

Berikut ini Contoh Formulir UKL-UPL Standar Spesifik Untuk Usaha dan/atau Kegiatan Perdagangan, Jasa dan Pariwisata Yang Membutuhkan Sarana dan Prasarana :

KBLI :

• 93231 : Wisata Agro
• 91021 : Museum Yang Dikelola Pemerintah
• 91022 : Museum Yang Dikelola Swasta
• 93221 : Pemandian Alam
• 93224 : Wisata Pantai
• 93239 : Daya Tarik Wisata Buatan/Binaan Manusia Lainnya
• 49425 : Angkutan Darat Wisata
• 55193 : Vila
• 55120 : Hotel Melati
• 55110 : Hotel Bintang
• 55194 : Apartemen Hotel
• 56101 : Restoran
• 93292 : Karaoke
• 93219 : Aktifitas Taman Bertema atau Taman Hiburan Lainnya
• 96129 : Aktifitas Kebugaran Lainnya
• 93229 : Daya Tarik Wisata Alam Lainnya
• 93139 : Aktifitas Perburuan
• 47215 : Perdagangan Eceran Perikanan
• 47245 : Perdagangan Eceran Daging dan Ikan Olahan
• 47735 : Perdagangan Eceran Ikan Hias
• 47754 : Perdagangan Eceran Pakan Ternak/Unggas/Ikan dan Hewan Piaraan
• 47727 : Perdagangan Eceran Obat Tradisional Untuk Hewan
• 47728 : Perdagangan Eceran Kosmetik Untuk Hewan
• 47843 : Perdagangan Eceran Kaki Lima dan Los Pasar Obat Tradisional
• 47723 : Perdagangan Eceran Obat Tradisional Untuk Manusia
• 47844 : Perdagangan Eceran Kaki Lima dan Los Pasar Kosmetik
• 47724 : Perdagangan Eceran Kosmetik Untuk Manusia
• 47725 : Perdagangan Eceran Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan Alat Kesehatan Untuk Manusia
• 35129 : Aktifitas Penunjang Tenaga Listrik Lainnya

FORMULIR UKL-UPL

A. IDENTITAS PELAKU USAHA

1. Nama Perusahaan : 

2. Alamat Perusahaan :

3. Nomor Telp. :

4. Nomor Fax. :

5. Penanggung Jawab :

6. Jabatan :

B. DESKRIPSI RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN

1. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan Lokasi Rencana Kegiatan

Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan adalah ........ di Desa/Kelurahan ..... Kecamatan ..... Kabupaten/Kota ..... Provinsi ..... oleh ..... (isian rencana usaha dan/atau kegiatan dapat disesuaikan)

2. Kesesuaian Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan dengan Tata Ruang

Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan adalah kegiatan .... di Desa/Kelurahan ..... Kecamatan ..... Kabupaten/Kota ..... Provinsi .... Oleh .... Telah mendapatkan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang yang dikeluarkan oleh ..... pada tanggal ....

3. Skala Besaran Usaha

Usaha kegiatan ..... di Desa/Kelurahan ..... Kecamatan ..... Kabupaten/Kota ..... Provinsi ..... Oleh ..... dilakukan pada lahan seluas ..... 

Fasilitas sarana dan prasarana yang akan dibangun antara lain : .....

Lingkup kegiatan jasa/perdagangan/pariwisata yang akan dilakukan .....

dengan besaran kapasitas .....

4. Rincian Usaha dan/atau Kegiatan Yang akan dilaksanakan beserta dampaknya

a. Tahap Pra Konstruksi

1. Pembebasan Lahan

Terdiri Atas :

a) SOP A.2.1 Perubahan persepsi masyarakat akibat pembebasan lahan

b) SOP A.2.2 konflik sosial akibat pembebasan lahan

c) SOP A.2.3 keresahan masyarakat akibat pembebasan lahan

2. Sosialisasi Rencana Usaha

a) SOP A.1.1 perubahan persepsi masyarakat akibat sosialisasi

3. Pengambilan data kondisi lingkungan (rona lingkungan hidup awal)

a) SOP A.4.1 perubahan persepsi masyarakat akibat pengambilan data kondisi lingkungan (rona lingkungan hidup awal)

b. Tahak Konstruksi

Terdiri Atas :

1. Pembersihan dan pematangan lahan

Konsultasi : Bang Imam (HP./WA 0813-1432-5400) email: bangimam.kinali@gmail.com